Dossier patient d'ostéopathe : ce qu'il doit contenir et combien de temps le garder

Le dossier patient, on le remplit à chaque consultation sans trop y penser. On s'y arrête le jour où un patient en demande une copie, où une mutuelle pose une question, ou quand on ferme un cabinet et qu'on se demande ce qu'on a le droit de jeter. Mieux vaut y réfléchir avant.

Ce qui suit, c'est ce qu'on trouve dans un dossier d'ostéopathe bien tenu, et ce que disent les textes sur sa conservation. Ce n'est pas un conseil juridique : les textes sont cités pour que vous puissiez les lire vous-même, et votre organisation professionnelle reste la bonne adresse pour un cas particulier.

Ce que contient un dossier patient d'ostéopathe

L'identité et les coordonnées

Nom, nom d'usage, prénom, date de naissance, adresse, téléphone, adresse e-mail. La date de naissance n'est pas un détail administratif : c'est elle qui dit si vous recevez un nourrisson, un enfant ou un adulte, et elle distingue deux homonymes.

On y ajoute utilement la profession, qui éclaire bien des motifs de consultation, et le médecin traitant, à qui vous adresserez le patient si quelque chose vous inquiète.

L'anamnèse

C'est le cœur du dossier : antécédents traumatiques et chirurgicaux, pathologies, traitements en cours, et ce que vous interrogez par appareil (digestif, cardiopulmonaire, urologie et gynécologie…). Elle se construit à la première consultation et se complète ensuite. J'y consacre un article à part : comment organiser son anamnèse sans y passer la consultation.

Chaque consultation

Pour chaque consultation : la date, le motif, ce que vous avez constaté, ce que vous avez fait, et ce que vous avez conseillé. Avec, si besoin, une note à relire en tête la prochaine fois. C'est ce qui permet de reprendre un suivi six mois plus tard, ou de le confier à un remplaçant.

Le consentement et les documents

Pour un mineur, l'accord de ses parents. Pour un nourrisson de moins de six mois, l'attestation de non-contre-indication d'un médecin que le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 exige avant certaines manipulations : elle a sa place dans le dossier. On y range aussi ce que le patient vous apporte : comptes rendus, imageries, courriers.

Ce qui n'y a pas sa place

Les notes d'honoraires ne font pas partie du dossier clinique : elles relèvent de votre comptabilité, avec leurs propres règles de conservation (voir ce que doit contenir une note d'honoraires). Et un dossier n'est pas un carnet personnel : écrivez-y ce que le patient pourrait relire, puisqu'il en a le droit.

Combien de temps garder un dossier

C'est la question qu'on se pose le plus, et celle où l'on trouve le plus de réponses contradictoires.

À ma connaissance, aucun texte ne fixe de durée de conservation propre aux ostéopathes. La référence la plus citée est celle qui s'applique aux établissements de santé, à l'article R.1112-7 du Code de la santé publique :

• 20 ans à compter de la dernière consultation ;
• pour un patient mineur, la conservation va au moins jusqu'à ses 28 ans, si les 20 ans tombent avant.

La CNIL a repris cette durée dans son référentiel sur la gestion des cabinets médicaux et paramédicaux. En l'absence de texte qui vous vise directement, c'est une base prudente. Le principe général du RGPD reste valable : ne pas garder les données plus longtemps que nécessaire, et savoir dire pourquoi on les garde.

Concrètement, cela veut dire qu'un dossier ouvert pour un enfant de deux ans peut devoir être conservé plus de vingt-cinq ans. Et que la question de la conservation se pose aussi quand on change de logiciel : un dossier qui reste coincé dans un ancien outil n'est pas vraiment conservé.

Ce que le patient peut demander

Le patient a un droit d'accès aux données qui le concernent : il peut demander une copie de son dossier, et vous devez la lui remettre, en principe dans un délai d'un mois. Il peut aussi demander la correction d'une donnée inexacte, par exemple une adresse ou un nom d'usage.

C'est une raison de plus pour écrire un dossier lisible par un autre que vous.

Protéger le dossier

Un dossier d'ostéopathie contient des données de santé, que le RGPD range parmi les données sensibles. Quelques règles simples :

• un accès protégé : un mot de passe solide, et une double authentification si votre outil la propose ;
• le chiffrement : un ordinateur volé ne doit pas livrer vos dossiers ;
• une sauvegarde hors du cabinet, testée de temps en temps ;
• pas de dossier en clair par e-mail ni sur une clé USB qui traîne ;
• des accès choisis pour un remplaçant ou un secrétariat, et retirés quand ils partent.

Ce que j'ai mis dans GHosteo

Le dossier patient de GHosteo suit ce découpage : une fiche d'identité, une anamnèse rangée par rubriques que vous adaptez à votre pratique, l'historique des consultations et les documents joints. L'identité, les coordonnées, l'anamnèse et les notes de consultation sont chiffrées en base de données, chaque cabinet a sa propre base, hébergée en France et sauvegardée chaque jour.

Un dossier supprimé est d'abord archivé, et rien n'est effacé automatiquement au bout d'un délai : la durée de conservation, c'est vous qui la décidez. Si vous quittez GHosteo, un bouton exporte tout votre cabinet dans un fichier : vos dossiers restent à vous, pendant toute la durée où vous devez les garder.