Anamnèse en ostéopathie : quelles rubriques, et comment la garder lisible

L'anamnèse est ce qu'on fait le plus souvent à la première consultation, et ce qui prend le plus de temps à relire ensuite. Une anamnèse bien tenue se relit en trente secondes avant d'aller chercher le patient en salle d'attente. Une anamnèse mal tenue est un mur de texte qu'on ne relit plus.

C'est d'ailleurs elle qui m'a fait écrire mon propre logiciel : les outils que j'avais essayés demandaient dix clics pour la noter. Voici ce qu'elle contient, et comment la garder utile.

À quoi elle sert

L'anamnèse a deux rôles, et il faut les garder en tête tous les deux.

Le premier est clinique : comprendre le patient, son histoire et le contexte de son motif de consultation, pour orienter votre examen.

Le second est un rôle de sécurité : repérer ce qui doit vous faire renoncer à manipuler et adresser le patient à un médecin. Une douleur qui réveille la nuit, un amaigrissement inexpliqué, de la fièvre, un trouble neurologique, un antécédent de cancer : ces signaux, souvent appelés drapeaux rouges, ne se découvrent qu'en les cherchant.

Les rubriques classiques

On retrouve à peu près les mêmes d'un cabinet à l'autre :

• les traumatismes : chutes, accidents, fractures, entorses, avec leur date ;
• les chirurgies, avec leur date, y compris celles qui paraissent loin du motif ;
• les pathologies connues, chroniques ou passées ;
• les traitements médicaux en cours : un anticoagulant ou un traitement au long cours change votre façon de travailler ;
• l'interrogatoire par appareil : la tête (céphalées, vertiges, troubles visuels ou ORL), le cardiopulmonaire, le digestif, l'urologie et la gynécologie ;
• une rubrique « divers » pour ce qui ne rentre nulle part : le sommeil, le stress, l'activité physique, le contexte professionnel.

Selon votre patientèle, d'autres rubriques ont leur place : la grossesse et l'accouchement pour la périnatalité, le déroulé de la naissance et l'alimentation pour un nourrisson, la pratique, le volume d'entraînement et les blessures passées pour un sportif.

Les questions qui ne s'oublient pas

Quelques questions méritent d'être posées à chaque nouveau patient, même quand le motif paraît simple :

• y a-t-il un traitement en cours, et lequel ?
• un examen d'imagerie ou un avis médical récent sur ce motif ?
• une intervention chirurgicale, même ancienne ?
• pour une femme en âge de l'être : une grossesse possible ?
• quelque chose a-t-il changé depuis la dernière consultation ?

La dernière est celle qu'on oublie le plus, parce qu'on croit connaître le patient.

Comment la garder lisible

Une anamnèse utile tient en quelques principes :

• une rubrique, un sujet : ne pas tout écrire dans un seul bloc de texte ;
• des dates plutôt que « il y a quelques années », qui ne veut plus rien dire au bout de deux ans ;
• des abréviations stables : les vôtres, mais toujours les mêmes ;
• les rubriques vides repliées : ce qui n'a rien à signaler ne doit pas occuper l'écran ;
• une ligne en tête du dossier pour ce qu'il ne faut jamais rater : une allergie, un traitement, une contre-indication.

Et elle se met à jour. Une anamnèse figée à la première consultation devient fausse au fil des années ; mieux vaut quelques lignes datées ajoutées au fil du suivi.

L'anamnèse dans GHosteo

Dans GHosteo, l'anamnèse est rangée par rubriques. Neuf sont proposées au départ : traumatismes, chirurgies, pathologies, tête, cardiopulmonaire, digestif, urologie et gynécologie, traitements médicaux, divers. Depuis les réglages, vous les renommez, vous leur donnez une couleur, vous changez leur ordre, vous en ajoutez jusqu'à vingt-quatre ou vous en retirez. Les textes déjà saisis ne bougent pas.

À l'écran, chaque rubrique prend la hauteur de son contenu et se replie quand elle est vide. Un dictionnaire personnel rappelle une expression entière à partir de trois lettres. Et l'anamnèse est chiffrée en base de données, comme le reste du dossier.

Le détail est sur la page consacrée au dossier patient et à l'anamnèse.